Karta zgłoszeniowa / Application form
Przeglądu studenckich krótkich form filmowych pod hasłem 4’61”
Students' short films overview 4’61”


Imię / First Name	
Nazwisko / Last Name 	
Rok urodzenia / Birth year	
Tytuły prac / Films’ titles	
	
		
	
	
	
Tel. Kontaktowy / Contact phonenumber 	
Adres e-mail / E-mail adress 	





Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb Przeglądu, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883).

I agree that organizers use my personal data to purpose of the overview,  according to the Personal Data Protection Law Dz.U. Nr 133 poz. 833 art. 23 z dn. 29.08.97r..

data: 	 podpis: 	


Niniejszym oświadczam, iż posiadam pełnię praw autorskich do przesłanej przeze mnie pracy i wyrażam zgodę na wykorzystanie jej przez Organizatora w celach związanych z Przeglądem, w tym w celach promocyjnych.

By submitting my application I  declare I own copyright to the film I submitted. I agree that Organizers use my film to purpose connected to the overview and its promotion.

data: 	 podpis: